Formulaire d'information client
Présentation:
M.
Mme
Nom:

Prénom:

Nom de l'entreprise:

Téléphone au travail:
Poste:
Téléphone à domicile:

Adresse courriel:

Etes-vous présentement client chez nous?
Oui
Non
Meilleur moment pour vous joindre?
AM
PM
Soir
Entre et
Date requise du produit:
(AAAA/MM/JJ)
Types d'assurances ou d'informations désirées
Auto
Entreprise
Moto
Bateau
Habitation
Véhicule Récréatif
Autre (spécifiez):